一、案由

深化医药卫生体制综合改革是党中央、国务院作出的重大决策，是惠及广大人民群众的重大民生工程。自我市医药卫生体制综合改革实施以来，各县（市、区）卫生院高度重视，上下一心，积极行动，稳妥实施，扎实推进，确保医改各阶段各项任务圆满完成，取得了较好效果。（一）实行了国家基本药物制度并实行药品零差率销售，群众的门诊费用和住院费用得到了下降。（二）实施新的一般诊疗费制度，所有门诊病人的挂号费、诊查费、注射费和药事服务成本等费用统一收费9元，其中70%由医保基金报销，患者负担30%。（三）实施《2013年阳江市城乡居民医保门诊统筹实施方案》，参保病人在门诊看病可报销50%的医药费，而且就诊次数不限，报销不设起付线，不设封顶线。逐年调整城乡居民基本医疗保险住院报销比例，由原来的70%调整为现在的80%。通过落实基本药物制度和一般诊疗费制度以及调整住院报销比例，进一步减轻了群众看病的负担。公共卫生服务普及，群众免费享受便捷健康服务。医务人员进村入户，开展以建立居民健康档案、65岁以上老年人及孕产妇保健、健康教育等为主要内容的11项公共卫生服务项目，群众健康水平得到全面提升。群众对药品零差销售、医保制度实施、公共卫生服务的普及以及医改总体评价的满意度较高。

在基层医疗卫生综合改革工作中，镇级卫生院按上级指示精神，积极宣传医改新政，主动落实相关措施，配合做好相关工作，做出一定的成绩，但在医改工作推进过程中，也存在一些问题。 

一是住院病人明显减少。由于城乡居民医保起付线由原来的100元提升到200元，群众普遍反映住院起付线较高；另一方面是实行一般诊疗费制度后，所有门诊病人的挂号费、诊查费、注射费和药事服务成本等费用统一收费9元，其中70%由医保基金报销，患者负担30%。从而使到很多病人不是在很重病的情况下都不愿意住院，造成卫生院的住院病人明显减少。

二是落实城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作加重卫生院经济压力。根据《阳江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》的有关规定，对来卫生院门诊看病的参保病人，卫生院都要为病人报销70%的一般诊疗费用6.3元和50%的医药费,且不设起付线和封顶线,而社保部门是按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式和卫生院进行结算，这样会导致卫生院发生的实际普通门诊记账费用严重超出定额包干费用总额，卫生院没有能力承担超出部分费用，这无疑是加重了卫生院的经济压力。

三是基本药物供货不正常，经常出现缺货甚至没货，使临床医生提供基本医疗服务的能力受到很大的限制，严重影响了卫生院对病患进行救治，也造成患者的误解。特别是一些抢救用药，镇级卫生院按正常采购渠道基本购买不到，只能到上级医院去购买或借用。

四是有很多药品在基层卫生院已长期使用，效果较好，价格又低廉，群众也习惯接受的，但没有纳入基本药物品种目录，比如：感冒通、ATP、B什水、止血剂等常用药都不属基本药物品种范围，致使很多卫生院无药可用，卫生院里的药物比普通药店里的药物还少，特别是部分手术用药、抢救用药的缺乏，严重制约了卫生院的服务能力，造成小病都要转往大医院，增加了病人经济负担，引起当地群众的不满。

五是有的卫生院在实施的绩效工资中，基础性绩效工资占60%、奖励性绩效工资占40%。虽然医务人员的奖励性绩效是根据工作数量和工作质量双考核而发放的，但是用40%的绩效工资通过认真考核进行发放，确是很难拉开医务人员的收入差距，医务人员的工作积极性得不到有效调动，做多做少一个样，造成新的“大锅饭”现象。大部分住院部医师不愿意看病，不收病人，来一个住院病人就往上送，最终是苦了百姓，累及病人，又会造成新的看病难、看病贵问题。

六是镇级卫生院存在一些科室人手较紧缺现象，未能很好地满足临床工作的正常开展。另外，对基层医务人员来说，考取高一级职称确实是一件不容易的事情，有的卫生院自2011年以来，考取高一级职称的医务人员一直都未得予聘任，这在一定程度上打击了医务人员工作的积极性

七是由于镇村财力有限，对卫生站补助资金较少，实施基本药物制度和加强村卫生室建设所需资金缺口较大，部分村卫生室业务用房与生活用房未完全分开，医疗服务环境简陋，有的仅有十几平方米，而且设备简单。另一方面是随着一些乡镇原有的乡村医生日趋老龄化，新生力量因待遇差、条件艰苦又不愿意到村卫生站工作，致使基层乡村医生队伍后继乏人，部分行政村出现了“空壳”卫生站，无法满足当地村民对公共卫生服务和基本医疗服务的需求，有的卫生站的乡村医生已经退休但还没有人接班。由于这些原因，造成一些镇村一体化管理工作的开展存在很大阻力和困难。

二、建议

一是把乡镇卫生院的住院报销起付线200元降至50元或取消起付线。

二是对普通门诊病人的医疗费用报销设置封顶线。

三是想方设法提高药品的配送率，保证基本药物的正常供应。

四是根据基层卫生院的实际情况增加基层卫生院基本药物品种，以更好地适应基层医疗卫生工作需要。

五是从卫生院的实际工作需要和成本考虑，完全承担基层医疗卫生单位的所有必须支出，保障卫生院的正常运作和发展。

六是建立调动医务人员积极性的新激励机制，能真正体现出奖勤罚懒，在保障职工的合理收入同时，还要让医务人员有职业追求、有工作动力。特别是对一些业务骨干要有一个激励政策，这样才能留得住人才，稳得住人心。

七是尽快批准人手不足的卫生院向社会公开招聘紧缺岗位的医务人员，使各科室能正常排班，更好地满足临床、服务群众。

八是对考取高一级职称的医务人员要及时聘用，及时调整工资，让基层的医务人员能安心工作，积极进取。

九是进一步加大对卫生站建设经费和服务运行资金的投入，加强对卫生站的规范化和标准化建设，全面落实乡村医生养老保障政策，切实解决乡村医生老有所养的问题。采取多种途径，鼓励有条件的乡村医生参加医学学历教育，促进乡村医生向执业（助理）医师转化，创造良好条件，吸引执业（助理）医师和医学院校大中专毕业生到村卫生室工作，保证农村居民获得良好的公共卫生服务和安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。